A contratação de um plano de saúde implica, necessariamente, em duas situações a considerar: a primeira, quanto ao fato de o serviço público, por uma série de circunstâncias, não atender o cidadão da forma idealmente desejada, o que leva ao segundo momento, que é a contratação de outro serviço para suprir essa demanda. Assim o plano de saúde mais das vezes é uma forçada conquista, seja do consumidor, que conseguiu encaixar mais essa despesa no orçamento, ou do trabalhador, quando alcança esse benefício por conta do seu vínculo de emprego. Entretanto, o que deveria trazer uma sensação de tranquilidade, acaba se tornando um problema, que passa por diversas falhas de prestação de serviço, seja diante de aumentos abusivos, negativa de autorização para atendimentos, entre outros.
O consumidor também deve estar atento quanto ao cumprimento de suas obrigações junto à prestadora de serviços, para evitar prejuízos. O atraso no pagamento da mensalidade pode implicar na suspensão ou encerramento do contrato, entretanto, essas ocorrências não são de forma automática. Exemplo disso é a possibilidade de cancelamento do plano por inadimplemento, que pode ocorrer legalmente em caso de fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. A sanção ao cliente somente será considerada válida se o consumidor for comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Ou seja, se não houver notificação, as penalidades não poderão ser impostas, e o contratante pode questionar a medida, inclusive junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Também é importante destacar que existem prazos máximos a serem obedecidos diante da solicitação para liberação de um serviço. Tais limites são estabelecidos pela ANS, e variam de acordo com cada procedimento. No caso de situações de urgência e emergência, por exemplo, o atendimento deve ser imediato; no entanto, para exames de análises clínicas, o tempo máximo é de até três dias úteis. Por sua vez, as consultas básicas devem ser realizadas em até 7 dias úteis e a consulta com especialista, 14 dias úteis. Para os procedimentos de alta complexidade, deve-se respeitar o prazo de até 21 dias úteis. Todos esses prazos podem ser consultados pelo beneficiário, diretamente junto à ANS, inclusive pela internet. Em caso de dificuldade de atendimento, o consumidor deve entrar em contato com a operadora do plano e pedir o direcionamento para a realização do serviço solicitado, anotando o protocolo, para em seguida contactar a ANS solicitando a mediação da situação. Se ainda assim houver resistência, é possível acionar o Poder Judiciário.
Vale lembrar que sempre que o consumidor enfrentar algum tipo de dificuldade quanto ao cumprimento de seus direitos pela operadora do plano de saúde, é possível acionar a agência para que esta, tendo conhecimento da demanda, faça a necessária mediação do conflito. A busca da solução administrativa, em que pese não obrigatória, pode trazer resultados mais céleres que a judicialização imediata. Por outro lado, há casos onde a espera é temerária, e o beneficiário tem a prerrogativa de lançar mão de ferramentas como pedidos liminares e antecipações de tutela, para ter seu direito protegido judicialmente. Ademais, uma vez identificado que houve falha na prestação do serviço por parte da operadora, o consumidor certamente terá direito às respectivas compensações, que podem inclusive superar o prejuízo de ordem material decorrentes das despesas eventualmente infligidas, ensejando ainda o ressarcimento por danos morais, de acordo com a análise individual de cada caso.
*é advogado, especialista pós-graduado em Direito do Consumidor. contato@viniciusemanuel.com.br